全髋关节置换中前外侧微创入路与后外侧入路疗

0 背景 Background

全髋关节置换是以人工合成的髋关节假体代替已损坏的股骨头和髋臼，以恢复髋关节的活动和负重功能的一种手术，在临床上可以被用来治疗包括髋关节强直、各种类型髋关节炎、新鲜或陈旧性股骨颈骨折、骨肿瘤、股骨头缺血性坏死等在内的各种严重的髋关节疾病[1-2]。

目前在全髋关节置换入路方面，尚无公认的“金标准”手术入路，后外侧入 路(posterolateral approach，PLA) 是最常用的手术入路[3]，但这种传统的全髋关节置换由于手术创伤大、失血量多、术后恢复慢等缺点一直困扰着骨科医生及患者。前外侧微创入路(anterolateral minimally invasive approach，ALA) 是 在传统入路基础上改良的手术入路，主要包括JONES 等[4]推荐的大腿外展肌群前1/3 和后2/3 间隙入路以及ROETTINGER等[5]推荐的臀中肌与阔筋膜张肌间隙入路，可以取得和传统全髋关节置换相同的治疗效果，但术中出血少、术后恢复快，具备一定的优势[4-5]。但NAKAI等[6]研究发现微创前外侧入路与传统后外侧入路相比，早期并发症更多，认为其并没有显示出较好的临床优势。目前国内外对这两种手术入路的优劣性尚存争议，亦无高质量的系统评价研究。

因此文章拟通过Meta 分析的方法增大样本量，以期更好地系统比较两种入路各自的临床疗效，得到更可靠的结论，为临床选择提供依据。

1 资料和方法 Data and methods

1.1 文献检索

1.1.1 检索者 由2 名研究员独立进行检索。

1.1.2 资料库 计算机检索英文数据库PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of science 及中文数据库中国知网、维普、万方和CBM 等，并辅以手动检索相关文献。

1.1.3 检索词 中文关键词为“全髋关节置换、前外侧微创入路、后外侧入路”，检索策略为“全髋关节置换”AND“前外侧微创入路”AND“后外侧入路”；英文关键词为“total hip arthroplasty，total hip replacement，anterolateral minimally invasive，posterolateral”。

1.1.4 检索时间 自建库至2020 年6 月。

1.1.5 文献检索策略 使用关键词和MeSH 检索策略，语言无限制。图1 为PubMed 数据库检索策略。

图 1 ｜PubMed 数据库检索策略Figure 1 ｜Retrieval strategy of PubMed database

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①纳入对象：确诊为各类髋关节疾患，需要行初次全髋关节置换的患者；②干预措施：试验组(微创ALA 组)接受前外侧微创入路全髋关节置换，对照组(常规PLA 组)接受传统后外侧入路全髋关节置换；③结局指标：切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间、下地时间、术后髋关节Harris评分、术后髋关节外展角及术后总并发症发生率；④纳入研究设计类型：临床对照试验。

1.2.2 排除标准 ①人工股骨头置换、人工髋关节翻修；②研究的总样本量少于30 例；③研究对象的平均年龄小于50 岁；④综述、系统评价、病例报告、解剖学研究及重复发表的研究；⑤未报道相关结局指标、未提供经严谨统计学分析的数据；⑥对照组设置与要求不相符或有3 组及以上组别的对照；

1.3 资料提取 对纳入的高质量文献进行资料提取，提取内容包括作者、发表年份、研究类型、样本量、随访时间和相关结局指标。

1.4 文献质量评价 由2 名研究员独立地严格按照上述纳入及排除标准筛选文献，初筛后阅读全文。对纳入的随机对照试验采用改良的Jadad 量表评分进行质量评价[7]，总分7 分，随机序列产生2 分，随机化隐藏2 分，双盲原则2分，随访1 分，总得分≥4 分视为高质量研究，予以纳入。文章对队列研究采用NOS 量表进行质量评价[8]，总分9颗星，队列选择4 颗星，可比性2 颗星，暴露/结局3 颗星，总得分≥7 颗星视为高质量，予以纳入。然后2 名研究员交叉核对，存在异议时进行讨论或交由第3 名高年资医师共同评价文献质量。

1.5 结局指标 切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间、下地时间、术后髋关节Harris 评分、术后髋关节外展角及术后总并发症发生率。

1.6 统计学分析 对数据结果采用Cochrane 图书馆提供的RevMan 5.3软 件( ratio，OR) 作为分析统计量，计算95%可信区间(confidence interval，CI)；计量资料若使用相同测量工具则采用均数差(mean difference，MD)作为分析统计量，若对相同变量使用不同测量工具则采用标准化均数差(standard mean difference，SMD)作为分析统计量，计算95%CI。计算P值及I2值来检验不同研究之间的异质性，当P＞ 0.1 且I2≤50%时，提示研究间的异质性较小，采用固定效应模型；若P＜ 0.1 且I2＞ 50%时，提示研究间的异质性较大，此时分析异质性原因(根据年龄、性别及研究类型分组进行亚组分析，或逐一去除某项研究)，对仍无法消除异质性但具有临床一致性的研究，采用随机效应模型，否则采用描述性分析。以森林图展示Meta 分析的结果。评价发表偏倚时，当纳入研究≥5 篇采用漏斗图，当纳入研究＜ 5篇采用失效安全数，公式为：失效安全数Nfs0.05=(ΣZ/1.64)2-k，其中k 为纳入研究的个数，Z为各独立研究的Z值[9-10]。通过改变分析所用效应模型进行敏感性分析，以此判断研究结果的稳定性。P≤ 0.05 为差异有显著性意义。

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